Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung wurde eingeführt, um die finanzielle Belastung einer Pflegebedürftigkeit abzumildern und die Bedingungen für die häusliche Pflege zu verbessern. Die Versicherungsleistungen für Pflegebedürftige sind allerdings lediglich als Grundversorgung konzipiert. Mit dem Pflegeversicherungsgesetz sollten vor allem die Umstände für die häusliche Pflege durch Angehörige verbessert werden.

 

Bei Unklarheiten wendet man sich am besten direkt an die Kasse, die zu einer umfassenden Beratung verpflichtet ist. Wenn die persönlichen Voraussetzungen für die häusliche Pflege stimmen, kann die Zusammenarbeit mit einem ambulanten Pflegedienst u. U. eine geeignete pflegerische Betreuung auch außerhalb der Klinik in Situationen ermöglichen, die sonst einen Klinikaufenthalt notwendig machen würden. Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat jeder Patient, der durch Epilepsie bzw. zusätzliche Beeinträchtigungen so stark eingeschränkt ist, dass er auf Dauer und in hohem Maße Hilfe braucht, um bestimmte Verrichtungen des täglichen Lebens auszuüben. Der Antrag darauf kann meist formlos, sogar telefonisch, bei der gesetzlichen oder privaten Pflegekasse gestellt werden. Ein Attest des behandelnden Arztes ist zur Antragstellung nicht nötig. Daraufhin folgt die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

  • Leistungen aus der Pflegeversicherung gelten nicht als Einkommen und sind daher weder steuer- noch sozialversicherungspflichtig.
  • Pflegende Angehörige und andere ehrenamtliche Pflegepersonen erhalten seit Einführung der Pflegeversicherung auch Rentenbeiträge und sind unfallversichert.
  • Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können zwischen Pflegegeld und der Pflege durch Fachkräfte („Sachleistung“) wählen und diese Leistungen auch kombinieren.
  • 4 Wochen pro Jahr kann eine Vertretungspflege in Anspruch genommen werden.
  • Außerdem besteht die Möglichkeit der Kurzzeitpflege, also einer stationären Pflege während bis zu 4 Wochen

Gutachten des medizinischen Dienstes

Die Gutachter des Medizinischen Dienstes kommen auch ins Haus, wenn ein Antrag auf Höherstufung gestellt wurde. Die häusliche Untersuchung ist entscheidend für die Einstufung in eine der 3 Pflegestufen und damit für die Höhe des bewilligten Pflegegelds beziehungsweise den Umfang der professionellen Pflegeeinsätze.

 

Deshalb sollte man sich auf diesen Hausbesuch gut vorbereiten. Bedenken Sie, dass bei der Einstufung Minutenwerte darüber entscheiden, wieviel Unterstützung man letztlich erhält. Die Einstufung von behinderten oder chronisch kranken Kindern richtet sich danach, wieviel zusätzliche Hilfe und Pflege sie im Vergleich zu gleichaltrigen gesunden Kindern bei den „Verrichtungen des täglichen Lebens“ (vor allem bei Körperpflege, Essen und zur Mobilität) benötigen.

 

Beispiel:

Ein normal entwickeltes Kind mit 7 Jahren braucht bei der täglichen Körperpflege in der Regel kaum noch Unterstützung. Kann es sich aber weder allein waschen noch die Zähne putzen, wird der Zeitaufwand für die notwendige Hilfe als Pflegebedarf angerechnet. Ein von Geburt an behindertes Baby wird im ersten Lebensjahr kaum als pflegebedürftig eingestuft, weil jedes Kind in diesem Alter eine umfassende Betreuung und Pflege braucht.

 

Nach Abschluss des Einstufungsverfahrens schickt die Pflegekasse dem Antragsteller einen schriftlichen Bescheid, der über die gutachterlich vorgenommene Einstufung, den Umfang und die Art der bewilligten Pflegeleistungen informiert. Nach der Bewilligung zahlt die Kasse rückwirkend bis zum Datum der formlosen Antragstellung Pflegegeld im Rahmen der jeweiligen Pflegestufe beziehungsweise erstattet entstandene Kosten für professionelle Pflege (Sachleistungen). Bis das erste Geld überwiesen wird, kann es mehrere Wochen bis Monate dauern. Versicherte haben das Recht auf Akteneinsicht, können bei Bedarf also eine Kopie des Gutachtens anfordern.

 

Tipps für die Begutachtung:

  • Werden Sie sich zunächst selbst darüber klar, in welchem Umfang konkrete Unterstützung benötigt wird.
  • Listen Sie alle täglich anfallenden Pflegeleistungen und die dafür benötigte Zeit auf – am besten in Form eines Tagebuchs über mindestens eine Woche. Viele Krankenkassen halten dazu vorgedruckte Pflegetagebücher bereit.
  • Es sollte tatsächlich jede zur Versorgung des Pflegebedürftigen nötige pflegerische oder hauswirtschaftliche Verrichtung festgehalten werden, damit die Gutachter nicht zu gering einstufen.
  • Weisen Sie den Gutachter auf vorhandene Pflegeprobleme, eventuelle Schwierigkeiten mit Hilfsmitteln oder zum Beispiel mit der Badezimmer-Ausstattung hin.
  • Vermitteln Sie dem Gutachter einen realistischen Eindruck von der Lage des Hilfebedürftigen.

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